新疆推行医保支付方式改革鼓励常见病多发病到基层就诊

    新疆都市报讯（记者张向阳报道）医疗保险基金重点向单病种支付倾斜，向基层医疗机构倾斜，合理确定医疗机构定额，拉开不同级别医疗机构起付标准和报销比例； 推行医疗保险基金总额控制下的按病种付费、按人头付费、按服务单元付费的复合式付费方式改革……

    7月30日，记者从自治区人力资源和社会保障厅获悉，近日，自治区人社厅和自治区财政厅联合下发的《关于进一步深化医疗保险支付方式改革有关问题的通知》，披露了不少民生利好消息。

    《通知》要求，各地要依据医疗保险基金总额控制指标，并综合考量定点医疗机构级别、类别以及承担的服务量等因素，重点向单病种支付倾斜，向基层医疗机构倾斜，合理确定医疗机构定额，拉开不同级别医疗机构起付标准和报销比例。2015年继续推进基本医疗保险支付方式改革，覆盖全区所有定点医疗机构。

    最为值得一提的是，2015年新疆将推行总额控制下的按病种付费、按人头付费、按服务单元付费的复合式付费方式改革。

      人头付费

    居民医保门诊统筹实行按人头付费

    《通知》要求，各地区需加强基金预算管理下的付费总额控制，在此基础上，结合居民门诊统筹开展探索按人头付费，结合住院和职工门诊统筹开展按病种付费。居民医保门诊统筹实行按人头付费，建立基层医疗机构首诊制度，落实一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付，鼓励常见病、多发病到基层就诊。要将一般诊疗费支出列入定点服务协议内容。

     病种付费

    住院及职工门诊统筹逐步实行按病种支付

    住院及职工门诊统筹逐步实行按病种支付，可优先选择并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等弱势群体的疾病。各地根据实际情况，组织专家论证后确定具体病种。生育保险住院分娩，采取按病种支付的方式或总额控制下的按平均定额支付方式由经办机构与医疗机构直接结算。

    各地要适应医疗保险支付方式改革需要，调整完善政策，合理确定个人费用分担比例。

     风险分担

    加强对医疗机构费用的控制和医疗服务质量的监管

    此外，还要求建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。加强对医疗机构费用的控制和医疗服务质量的监管。按人头付费，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；按病种付费，重点防范诊断升级、分解住院等行为；总额控制，重点防范不提供服务、推诿重症患者等行为。要针对各种支付方式的不同特点确定监控重点内容。在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，用协议规范定点医疗机构次均费用、复诊率、住院率、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例以及合理用药等方面的医疗服务行为，切实保障参保人权益。

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    乌鲁木齐市14个单病种

    已实行按病种付费

    7月30日，记者了解到，乌鲁木齐市已经实行14个单病种按病种付费，但目前还没有按人头付费的案例。

    当日，乌市社保局医疗支付科相关负责人介绍说，2010年开始，乌鲁木齐已经开始尝试对住院治疗腰椎间盘突出症、急性阑尾炎、老年性白内障等14个病种，执行单病种限额结算。超过限额标准以上的部分，将由医疗机构负担。

    该负责人举例说，一位患者治疗老年性白内障，所有的临床路径治疗费用医保基金控制在3000元，如果患者最后费用结算为2800元，那么结余的200元就会由医保基金返给医疗机构，相反若超过3000元，那么超出的金额由医疗机构承担。这样一来，则将减少不合理的医疗费用，提高医保基金的使用效率且不占医疗机构的定额，从而减轻患者负担。