关于印发《自治区城镇职工大病保险实施方案（试行）》的通知

关于印发《自治区城镇职工大病保险

实施方案（试行）》的通知

伊犁哈萨克自治州人力资源和社会保障局、财政局，各地、州、市人力资源和社会保障局、财政局，各商业保险公司：

为进一步完善自治区城镇职工基本医疗保险制度，结合国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和自治区人民政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见》（新政办发〔2016〕138号）精神，我们制定了《自治区城镇职工大病保险实施方案（试行）》。经自治区人民政府同意，现印发你们，请结合本地实际贯彻执行。

自治区人力资源和社会保障厅

自治区财政厅

中国保险监督管理委员会新疆监管局

2016年11月18日

自治区城镇职工大病保险实施方案（试行）

根据自治区深入贯彻落实习近平总书记关于新疆工作总目标再动员会议精神，为扎实推进社保惠民工程，进一步完善自治区城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工基本医保”）制度，有效减轻城镇职工患大病的医疗费用负担，切实发挥好医疗保险的保障作用，制定本方案。

一、保障对象

城镇职工大病保险（以下简称“职工大病保险”）保障对象为职工基本医保参保人员。

二、筹资机制

（一）统筹层次。职工大病保险实行地（州、市）级统筹。

（二）筹资来源。职工大病保险资金从各统筹地区职工基本医保结余基金中筹集，结余不足或没有结余的地区，从当年筹资缴费中解决。

（三）筹资标准。各地要全面分析当地职工基本医保、职工大额医疗补助等基金支付后职工负担的合规医疗费用情况，精准测算，科学合理确定筹资标准。职工大病保险实施之初，年人均筹资标准应不低于25元。今后，根据基金收入、医疗费用增长和大病保险运行情况可进行合理调整。

三、保障范围

参保职工患大病发生的高额医疗费用，经职工基本医保、职工大额医疗补助等基金按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由职工大病保险给予适当保障。

四、保障水平

职工大病保险高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用（包括住院、门诊特殊慢性病、门诊统筹）超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入作为主要测算依据。按照有效防止家庭灾难性医疗支出、兜底线、促公平的原则合理确定职工大病保险起付标准。

职工大病保险起付标准以上的合规医疗费用，支付比例应达到50%以上，按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。其中，5万元以下（含5万元）的部分按不低于50%支付；5万元至10万元（含10万元）的部分按不低于60%支付；10万元以上的部分按不低于70%支付。职工大病保险原则上不设封顶线，确因基金筹资困难的地区可设立不低于20万元封顶线。

随着职工大病保险筹资能力、管理水平不断提高，逐步提高保障力度，进一步减轻个人医疗费用负担。鼓励各地探索向困难职工适当倾斜的具体办法，努力提高职工大病保险托底保障的精准性。

五、保障期限

职工大病保险待遇享受期与职工基本医保待遇享受期一致。

六、承办服务

职工大病保险采取购买社会化服务方式，由社会保险经办机构委托商业保险机构承办运营。各地要按照《关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见》（新政办发〔2016〕138号）、《新疆维吾尔自治区城乡居民大病保险招标管理暂行规定》（新发改社〔2013〕3064号）有关规定，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，通过政府招标选定商业保险机构。

招标主要包括具体起付标准、支付比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。鼓励符合条件的商业保险机构参与投标，提高招标透明度。各地要严格招投标管理，杜绝违规行为，对违反规定的商业保险机构，取消其投标资格。

商业保险机构的信息管理系统须按照人社部门的要求实现与社会保险信息管理系统的对接，在各级社会保险经办机构设立服务窗口，为参保人员提供“一站式”即时结算服务。

职工大病保险遵循“收支平衡、保本微利”原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办职工大病保险出现超过合同约定的结余，需向城镇职工基本医疗保险基金返还资金；因政策性原因造成商业保险机构亏损时，由城镇职工基本医疗保险基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

七、监督管理

人社部门负责职工大病保险的综合管理和监督检查等工作；财政部门要会同相关部门落实利用职工基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法；保险监管部门要加强商业保险机构的从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为；社保经办机构要按时足额筹集资金，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。商业保险机构要规范职工大病保险资金管理，单独核算、专款专用，要按照财务审计要求，确保资金安全和偿付能力，切实保证参保人员及时享受待遇。商业保险机构应会同社会保险经办机构定期向统筹地区人社、财政等部门报送职工大病保险资金收支和结余情况，并向社会公告，接受社会监督。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

八、工作要求

各地要将实施职工大病保险工作列入重要议事日程，在政府统一领导下，建立健全由人社、财政、保险监管等部门组成的职工大病保险工作协调推进机制。加强工作协调和指导，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善职工大病保险制度。结合实际抓紧制定本地实施方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求。加强宣传解读,正确引导，使参保人员广泛了解职工大病保险政策，切实保障职工利益，为职工大病保险实施营造良好社会氛围。

九、实施时间

本方案自印发之日起施行。