社区医院首诊之难：200台机器仅30位病人

　　家住北京市朝阳区安慧北里逸园的马女士，家门口不到500米的地方，就是大屯社区卫生服务中心。但是她偏偏向公司请了一天的假，跑到5公里外的安贞医院看感冒去了。

　　对于这种常见病，为何要跑到大医院去？马女士对记者说，“万一是流感怎么办？去大医院看了才能放心。”

　　实际上，大屯社区卫生服务中心就是由安贞医院举办的。2月22日上午10点半，安贞医院的各层挂号处仍然排着长队，而大屯社区卫生服务中心一层大厅等待看诊的病人座位，还有近一半的空位。

　　艾瑞咨询分析师秦泽西对记者表示，目前我国基层医疗机构难以承担分级诊疗中首诊的大任。分级诊疗在我国的落地需要分为两个阶段。第一个阶段重点是提高基层医疗机构的服务能力，第二个阶段才是改革医保制度，以医保支付比例调节病患就诊流向。

　　 基层服务能力有限  

　　分级诊疗的4基本原则中，“基层首诊”被排在第一，凸显出重要性。

　　2015年9月11日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出到2017年，基层医疗卫生机

　　构诊疗量占总诊疗量比例要大于等于65%。而国家卫生计生委公布的《2014年卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2014年这一占比从2013年的59.1%下降到57.4%。

　　从数据上可以看出，国家倡导多年的分级诊疗建设效果仍然有限。距离目标时限愈来愈近，2016年成为推进分级诊疗的关键一年。

　　但是像马女士这样，生病就往大医院跑的人还有很多。国家统计局北京调查总队、北京市统计局2015年“社区卫生服务机构现状调查”结果显示，过去一年生病却不愿选择社区卫生机构就诊的人主要是对社区医院医疗水平不信任。

　　上海复旦大学附属中山医院副院长朱同玉告诉记者，社区医院的设备水平在不断的提高，但却没有那么多的病人。

　　“我到过全国很多省市的社区卫生中心考察，在宁夏，发现一个小的社区卫生中心有200个机器，一天只有30多个病人。为什么会有这种现象？我们的病人不去，不是你少给他少一点报销，多一点报销就可以有改变的。过去我们没钱看病，你少收一点就去了，现在大家不差这几块钱。五星级宾馆15块，大排挡12块，他肯定到五星级宾馆吃，现在没有那么敏感了。”在朱同玉看来，这也体现了目前我国基层医生水平相对有限。

　　“问题在于基层卫生服务医院没有好医生，我也去过英国剑桥周围的几个社区卫生中心，它一定是在剑桥培养好之后，做了好多年好的教授医生，内科、外科搞个合伙制，搞个社区卫生服务中心，在香港地区也是一样，好的医生会自己出去创业。没有好医生下基层，你怎么能够实现我们的分级诊疗？分级诊疗的核心，基层医生的水平是关键。”

　　大屯社区卫生服务中心的何医生谈及这个问题时面露难色，“现在社区缺医生，人少的话，运转起来非常吃力。”

　　 医联体间转诊可优先就诊  

　　有专家认为，在强化基层医疗机构诊疗能力方面，除了加强人才队伍的建设，政府还可以通过组建医疗联合体、调配二、三级医院的医生定期到社区医院进行诊疗指导和支援，提升基层医疗卫生服务能力，让优质医疗资源有效下沉。

　　为了解决“下转上”的难题，北京、上海、江西等地探索采用医联体等多种方式。医联体由大医院牵手小医院组成，一般由一个三级医院或区域医疗中心（区县医院）作为核心医院牵头，联合区域内多家二级医院和社区卫生服务中心。

　　何医生说，大屯社区服务中心属于安贞医院牵头的北部医联体。目前社区医院开设了安贞医院第二门诊，并开辟了绿色通道。据悉，今年底北京将建成50个医联体。

　　此外，何医生认为，社区药品目录与大医院药品目录存在差距，不少慢性病患者在大医院住院后回到社区医院康复治疗，却没有他们所需药物，只能再回大医院开药，也成了影响患者服务的重要原因。

　　对此，北京市卫计委有关负责人近日表示，3月底，这一“难”有望缓解，北京市将统一社区医院与三甲医院的药品目录，大医院的药在社区也能开。

　　 拉开医保支付比例差距  

　　除了基层还未强大之外，秦泽西认为，当前我国各级医疗机构缺少协调机制，形成了利益竞争的关系。由于医疗机构之间存在利益冲突，因此双向转诊医院也就非常少，导致医疗服务体系碎片化。

　　北京大学国家发展研究院教授刘国恩亦对记者表示，一些三甲大医院已经形成既得利益，对沿袭多年的医疗资源配置方式进行改革，肯定会面临各种阻力。

　　此外，更让业内关注的是有关医保支付的问题。现在不同等级医院间医保报销比例级差较低，也在一定程度上诱导患者优先选择三级医院就诊。

　　目前，各省不同级别医院之间医保报销比例基本上都在10%左右，而国外分级诊疗制度做得好的国家其报销比例则悬殊较大。如在新加坡不经过转诊，擅自去三级医院就诊，医保将不予报销。

　　在何医生看来，这一点我国也可以借鉴国外的做法。可以对慢性病、常见病采取医保定点的办法，不通过基层转诊，医保不予报销。同时，要适当拉大报销比例的差距，让病人感受到价格的落差。