关于进一步完善按病种付费工作有关问题的通知
新人社发〔2016〕67号
关于进一步完善按病种付费工作有关问题的 通知
伊犁哈萨克自治州人力资源和社会保障局，各地、州、市人力资源和社会保障局：
为深入贯彻落实《 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知 》（国办发〔2016〕26号）、《关于印发控制公立医院医疗费不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）和自治区党委、人民政府关于深化医药卫生体制改革的精神，继续深化支付方式改革，强化医保的基础性作用，控制医药费用过快增长，进一步完善按病种付费工作，现就有关问题通知如下：
一、工作目标
在所有定点医疗机构实行按病种付费。开展城市公立医院综合改革试点的吐鲁番市、克拉玛依市启动实行按病种付费的病种不少于100个；乌鲁木齐市、昌吉州、巴音郭楞蒙古自治州、哈密市不少于30个；其他地区不少于20个。各统筹地区要在2016年8月底前印发方案，报自治区人力资源和社会保障厅备案，9月底以前开始启动实施。2017年，按病种付费在所有统筹地区普遍推开，病种数不低于100个。2018年起，全区逐步由简单病种向疾病诊断相关组发展，积极探索符合各地实际的定额、浮动、分值、定额与限额相结合等病种付费支付类型。推动医疗、医保、医药的良性互动，实现基金管理水平的有效提高，遏制医药费用的不合理增长，促使参保人员看病贵现象进一步缓解。
二、工作原则
（一）总额控制原则。总额控制是医疗保险管理服务的有效抓手。各地要按照《关于进一步深化医疗保险支付方式改革有关问题的通知》（新人社发〔2015〕61号）要求，将总额控制与定点医疗机构绩效考核挂钩，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算。将按病种付费控制指标纳入总额控制范围。对于跨地区转诊转院发生的医疗费用，属于按病种付费范围的可纳入当地有转诊资格医院的病种年度定额，并与年终结算挂钩，有效遏制异地就医医疗费用的大幅攀升，促进分级诊疗制度的形成和完善。
（二）定额管理原则。按病种付费方式管理的病种遵循定额管理原则，病种定额包括医保支付限额、个人自付额度和个人自费额度。经办机构应参照历史数据合理测算确定病种定额，在此病种定额基础上参照以往该病种平均医保基金支付比例或个人负担比例，确定医疗保险基金支付限额或个人负担额度，以有效防止医疗机构过多使用范围外诊疗项目，增加参保患者负担。定点医疗机构根据病情实际向参保患者提供必需的医疗服务。参保患者实际医疗费用高于病种定额的，经办机构按医保支付限额予以支付。参保患者的实际医疗费用低于病种定额的，经办机构可按医保支付限额结算，也可按项目付费方式据实结算。参保患者实际医疗费用大幅低于病种定额的，经办机构要高度关注、核查情况，务必保证参保患者的合法权益。
（三）分级监管原则。自治区人力资源社会保障行政部门负责对全区按病种付费工作进行督导、检查和评估，总结推广经验，协调解决有关问题。统筹地区人力资源社会保障行政部门负责制定本地区按病种付费工作方案，对社保经办机构进行业务指导，对定点医疗机构实施监管。统筹地区社会保险经办机构是对本地区定点医疗机构进行协议管理的主体，负责监管定点医疗机构是否严格执行按病种付费有关规定，并明确诊治对象、付费标准、结算方式、监测指标、审核规范、就医管理、信息管理等协议管理内容。
（四）责任考核原则。各地要将按病种付费工作列入年度目标责任体系，并将实施情况纳入年度考核管理，考核结果与基金结算支付相挂钩。
三、工作要求
（一）加强组织领导。实行按病种付费是深化医药卫生体制改革,促进医疗机构健康发展的重要内容，对进一步规范医疗行为，控制医药费用的不合理增长，提高医疗保障水平具有重要作用。各级人力资源社会保障部门要进一步统一思想、提高认识、明确责任分工、加强组织领导，切实采取有效措施，确保工作顺利推进。
（二）建立病种医保支付标准动态调整机制。各地根据实际，可优先选择并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病为启动病种，同时要兼顾儿童先天性心脏病、白血病等弱势群体疾病种类。临床第一诊断符合实行病种管理的疾病，可将其并发症产生的医疗费用进行风险同置，根据历史数据测算，合理确定病种定额、医保支付限额。各统筹地区要建立动态调整机制，完善按病种付费监督评价机制和指标体系，定期分析费用变化、服务效率、服务质量等情况，适时调整额度。
（三）建立定点医疗机构的激励约束机制。要建立定点医疗机构的激励约束机制。按照总额控制要求，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金留用与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗服务数量、质量安全并加强考核的基础上，逐步形成超支费用合理分担、结余资金合理留用的机制。
（四）加强协议管理，确保服务质量。各地要加强定点医疗机构的协议管理，严格要求定点医疗机构遵守国家有关医疗技术规范，对接诊患者实行首诊负责制，不得简化诊疗过程或分解住院。对拒不执行按病种付费或严重违约违规的定点医疗机构，可采取通报批评直至解除（终止）其定点服务协议等措施，确保医疗机构按需提供优质服务。
2016年6月20日
