“东方之星”客轮翻沉事件调查报告公布

　　新疆平安网讯   国务院近日批复了“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告。经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流——带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。

　　2015年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，当航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。

　　事件发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记、李克强总理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨，李克强总理率有关负责同志紧急赶赴现场指挥救援和应急处置工作。经各方全力搜救，事发时船上454人中12人生还，442具遇难者遗体全部找到。经国务院批准，成立了由安全监管总局、工业和信息化部、公安部、监察部、交通运输部、中国气象局、全国总工会、湖北省和重庆市等有关方面组成的国务院“东方之星”号客轮翻沉事件调查组，并聘请国内气象、航运安全、船舶设计、水上交通管理和信息化、法律等有关方面院士、专家参加。

　　事件调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，克服各种异常困难，连续作战，紧紧围绕“风、船、人”三个关键要素，不断充实加强调查力量，调整完善调查工作方案，深入开展勘查取证和谈话问询，运用科学手段分析论证，先后调阅了船舶、企业和有关单位的大量原始资料，收集汇总各类证据资料1607份、711万字；对生还旅客、船长、船员及同水域相邻船舶有关人员和目击者进行逐一调查取证，形成50余万字的询问笔录；组织专家对船舶进行了细致全面勘查，并委托专门机构对物证进行解读鉴定；调取船舶自动识别系统（AIS)、全球定位系统（GPS）数据制作船舶轨迹图，先后多次进行了风洞风载模型试验、水池倒航操纵模型试验、航海模拟器仿真模拟试验，还原了事发时气象、船舶行驶和船员操作过程；委托第三方机构对船舶建造和历次改建以及事发前实载状态的稳性进行了认真复校核算；对事发风灾区附近360平方千米范围内的14个重点区域进行了多轮实地勘查和空中航拍，调取气象卫星、天气雷达、地面气象站等观测资料进行综合分析，先后7次组织北京大学、南京大学、灾害天气国家重点实验室、中国科学院大气物理研究所和中国气象局等上百名国内外专家一起进行专题研究，在综合分析气象卫星、新一代多普勒雷达和地面气象自动站分钟级观测数据，以及现场调查情况、目击者笔录等多种资料的基础上，科学判定了事发时的天气状况。事件调查组先后召开各类会议200余次，对调查情况进行反复研究论证，在此基础上形成了调查报告。

　　调查组认定，“东方之星”号客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流带来的强风暴雨袭击导致的一起特别重大灾难性事件。“东方之星”轮航行至长江中游大马洲水道时突遇飑线天气系统，该系统伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。受下击暴流袭击，风雨强度陡增，瞬时极大风力达12－13级，1小时降雨量达94.4毫米。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退，船舶处于失控状态，船艏向右下风偏转，风舷角和风压倾侧力矩逐步增大，船舶最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶倾斜进水并在一分多钟内倾覆。

　　调查组还查明，“东方之星”号客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。

　　调查组在对事件从严、延伸调查中，也检查出重庆东方轮船公司、重庆市有关管理部门及地方党委政府、交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构在日常管理和监督检查中存在问题。

　　调查组依据有关法律法规和规定，建议对船长张顺文给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分，由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查；鉴于当班大副刘先禄在事件中死亡，建议免于处理。

　　调查组还建议对检查出的在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的43名有关人员给予党纪、政纪处分，包括企业7人，行业管理部门、地方党委政府及有关部门36人，其中，副省级干部1人，厅局级干部8人，县处级干部14人。责成重庆市政府按照有关规定对重庆东方轮船公司进行停业整顿。

　　针对事件暴露出的问题，调查组对水上交通管理部门和企业提出了七个方面的防范和整改措施建议，即：进一步严格恶劣天气条件下长江旅游客船禁限航措施；提高船舶检验技术规范要求和完善船舶设计建造改造质量控制体制机制；进一步加强长江航运恶劣天气风险预警能力建设；加强内河航运安全信息化动态监管和救援能力建设；深入开展长江航运安全专项整治；严格落实企业主体责任全面加强长江旅游客运公司安全管理；加大内河船员安全技能培训力度提高安全操作能力和应对突发事件的能力。

　 　什么是“下击暴流”？

　　国务院调查组的调查结论认定，“东方之星”号客轮翻沉是遭遇了下击暴流的袭击，对于很多人来说，下击暴流都是一个陌生的名词，什么是下击暴流呢？一起来看一下。

　　调查确认，6月1日21时26分，“东方之星”客轮遭受下击暴流袭击，瞬时极大风力达12至13级，持续时间约6分钟。下击暴流，是指一种雷暴云中局部性的强下沉气流，到达地面后会产生一股直线型大风，越接近地面风速会越大，最大地面风力可达十五级。概括的说，下击暴流就是强下沉气流，触地后会产生直线型大风，属于突发性、局地性、小概率、强对流天气。

　 　还原沉船事件发生经过

　　下击暴流产生的直线型大风，吹翻了“东方之星”号客轮，这是整个调查报告中最核心的结论。

　　6月1日11点44分，“东方之星”号客轮由湖北赤壁续航。据调查，当时气象条件为多云，风力2级，能见度在十公里以上。21点03分，“东方之星”号客轮航行监利县天字一号附近水域，前方远处出现闪电，随后开始下小雨。21点18分，“东方之星”号客轮行驶至大马洲水道3号红浮附近，遭遇了飑线天气系统，风向由偏南风转为西北风，风雨开始加大。21点19分，“东方之星”号客轮船长在房间听见风雨声加大，进入驾驶室，接替大副指挥操作。21点21分风雨进一步加大，能见度严重下降，船长命令大副减速，左微舵，欲转向顶风岸至右岸一侧水域抛锚。21点24分，在强风作用下，船舶逐步向右后方后退。21点25分，船长察觉船在后退，命令大副加车顶风。21点26分，客轮所处水域突遇下击暴流袭击，风雨强度陡增，瞬时极大风力达12至13级，1小时降雨量达94.4毫米。船长采取稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退，处于失控状态。模拟试验和计算结果显示，当客轮遭遇9级以上横风或11级以上瞬时风且风舷角大于21.1度、小于156.6度时船舶就将倾覆。在当时风力条件下，船舶最大风压倾侧力矩已达到船舶极限抗风能力的2倍以上。此时船舶逐渐失控并开始倾斜进水，主机熄火后迅速向右横倾.由于船舶突然侧倾,导致船上人员失去重心,翻沉过程持续时间仅一分多钟。船长及船上人员均未向外发出求救信息及警报。21点32分，“东方之星”号客轮翻沉，AIS与GPS信号消失。沉没后漂移九百多米至长江中游大马洲水道左岸一侧，至左岸水沫线至130米处，船上454人中12人生还，442人遇难。

　　查“风”：为什么是下击暴流？

　　“东方之星”沉船是一起公众高度关注的事件，调查结论现在已经浮出水面，那么这些结论是怎样得出的？本台记者围绕事件最关键的三大要素“风”、“船”和“人”，对调查组专家分别进行了专访，先来看关于“风”的问题。

　　风与沉船的关系是事件调查的重中之重，气象调查组对事发区域进行了多轮实地勘察和航拍，综合气象卫星、天气雷达、闪电定位和地面气象站观测资料，对事发时的天气情况进行了综合分析。

　　 记者：“东方之星”沉船事件发生之后，人们提到了很多次龙卷风，也出现了这样的说法。说是龙卷风把客船吹翻的。

　　中国工程院院士、中国气象科学研究院研究员徐祥德：“在老台深水码头这个附近，距离事发地点八公里那个地区，确实发生了这样的破坏现象。老台深水码头地区正好发现了一棵直径30厘米的树木，它有连根拔起和气旋性旋转的倒伏的现象”。

　　 记者：距离事发地点八公里之间是有龙卷风的。那么在沉船的地点有没有？

　　徐祥德：没有出现龙卷风。

　 　记者：这个可以确定？

　　徐祥德：可以确定。在沉船地点没有出现。

　 　记者：那在“东方之星”沉船的那一刻到底发生的是什么？

　　徐祥德：就是在飑线下伴随的下击暴流。

　　对于事发过程中出现下击暴流极端天气的发现与确认是整个调查过程中，最为复杂和关键的环节。气象调查组对雷达回波特征和地面树木倒伏方向等情况进行综合判断后，认定了下击暴流的出现。

　 　记者：这种气流会产生什么样的力呢？

　　徐祥德：这种气流能达到最强的最高（速度）能达到50米/秒。所以完全是超过了12级的风。

　　气象调查组通过雷达记录数据认定，事发当天，下击暴流从21点26分开始，持续时间约6分钟，21点32分左右减弱，“东方之星”在大约21点31分倾斜，21点32分翻沉，恰好处于强风时段与强风区域之内。

　　 记者：那吹翻“东方之星”的下击暴流能不能被气象部门准确预报？

　　徐祥德：因为气象部门雷达的覆盖区域是有限的，目前我们做不到。

　　 查“船”：“东方之星”符合安全标准吗？

　　翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流带来的强风暴雨袭击所致，那么“东方之星”客轮的质量和资质符合客运安全标准吗？记者对此采访了船舶建造改装调查组的专家。

　　“东方之星”客轮1994年2月建造完工，总长62米，总吨位1563，1994年6月，四川省船舶检验处万县检验所为“东方之星”轮签发了船舶检验书。

　 　记者：那“东方之星”的设计、建造和检验的相关单位是否具有相关资质。也就是说“东方之星”是不是一个正规合格的产品？

　　中国工程院院士吴有生：事故调查组同志们进行了认真的审查，它是按照国家规定，有这样的资格证书，是符合要求的。

　　 记者：那它在出事之前，一共进行过三次改造，这三次改造对于这艘船的质量安全性是不是有影响，还符合相关的安全规范吗？

　　吴有生：“东方之星”的抗倾覆能力一直在下降，但从规范上来讲，它仍然满足要求，规范只要最大不到3048（风压），不翻就行。因此从实际的规范来看，它是满足要求的。但是显然它的安全性余地越来越小。

　 　记者：您说这个稳定性。

　　吴有生：是越来越差，要求降低了而不是提高了，这就牵涉到另外一个问题，我们国家应该怎么样对客船提要求。

　　国务院调查组经过调查认定，经过三次改造的“东方之星”轮抗风压倾覆能力逐次下降，虽然符合规范要求，但不足以抵抗当晚所遭遇的下击暴流极端天气。

　　 记者：那像“东方之星”这样一艘大型客轮，为什么能够在短短一分钟之内就完全沉没了。

　　吴有生：一旦超过了极限能力，它就一点抵抗力都没有了。这个时候往往在很短时间内翻掉。

　　吴有生介绍，统计数据显示，当船舶因碰撞而沉没，如果留有10分钟时间翻沉，还能有10%的人存活。

　 　查“人”：应对是否得当？

　　极端恶劣天气是突发的，但应急机制与日常管理却是常态的，这起事件中的应急处置是否得当？日常管理监督是否到位？人的责任也是调查的焦点之一。

　 　记者：“东方之星”在遭遇下击暴流之前，应该已经能够感受到天气情况非常恶劣了，当时为什么没有停航？

　　中国潜水打捞行业协会理事长、高级船长宋家慧：我觉得在航行期间，天气不可能都是非常良好的，一般情况下只要是符合当时的航行条件，船长都不会停航的，

　　记者：东方之星客轮在当晚是否存在着抢时间赶进度的问题？

　　中国潜水打捞行业协会理事长、高级船长宋家慧：我们经过调查以及船员的笔录，特别是它的目的港，就是它这些关于和旅游旅行社相关的一些信息的调查，没有发现“东方之星”在航行过程中有赶时间的现象。

　　当班船长张顺文，持有一类船长证书，从业32年，当晚21点19分，听到风雨声加大后，进入驾驶室接手指挥。据调查组成员介绍，事发时船长并没有指挥调头，而是在风压条件下，船舶慢慢被吹后退了。船长之所以能逃生，也属于一种偶然，一是基于求生的欲望，另外也缘于他对船舶的了解。

　　 调查组提出七条防范和整改措施

　　在历时近半年的调查过程中，调查组找到了证据，也发现了隐患，例如“东方之星”轮在翻沉两个小时之后，海事部门才接到发生沉船的报告等等。针对事件暴露出的问题，调查组对水上交通管理部门和企业等提出七条防范和整改措施建议。

　　（一）进一步严格恶劣天气条件下长江旅游客船禁限航措施。

　　（二）提高船舶检验技术规范要求，完善船舶设计、建造和改造的质量控制体制机制。

　　（三）进一步加强长江航运恶劣天气风险预警能力建设。

　　（四）加强内河航运安全信息化动态监管和应急救援能力建设。

　　（五）深入开展长江航运安全专项整治。

　　（六）严格落实企业主体责任，全面加强长江旅游客运公司安全管理。

　　（七）加大内河船员安全技能培训力度，提高安全操作能力和应对突发事件的能力。