关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见

关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见

伊犁哈萨克自治州，各州、市、县（市）人民政府，各行政公署，自治区人民政府各部门、各直属机构：

为切实做好全区城乡居民大病保险（以下简称大病保险）工作，进一步完善城乡居民基本医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）等文件精神，经自治区人民政府同意，现提出以下意见。

一、总体目标

认真贯彻落实全国卫生与健康大会精神，将健康服务贯穿于全民医保体系建设全过程，推动健康新疆建设。在实施基本医疗保障制度基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，使大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

二、基本原则

（一）坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护各族群众健康权益，切实避免各族群众因病致贫、因病返贫。

（二）坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。

（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

三、筹资机制

（一）筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，精准测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。筹资标准原则上控制在城乡居民基本医保当年筹资总额的5%左右，并随基金收入和医疗费用增长进行合理调整。

（二）筹资来源。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中统筹安排解决。逐步完善城乡居民基本医保多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

（三）统筹层次。大病保险实行地（州、市）级统筹，全区展开，为自治区统筹创造条件。统筹地区要做到筹资标准、待遇水平、招标、保险公司、资金管理五统一。

四、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为城乡居民基本医保参保人。

（二）保障范围。大病保险保障范围与城乡居民基本医保相衔接，可将临床疗效确切，但价格昂贵的特殊药品和诊疗服务项目，通过自治区统一谈判逐步纳入大病保险支付范围。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。

（三）保障水平。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。2016年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例。给予农村地区建档立卡的贫困人口和城乡特困供养人员、低保人员适当保障倾斜。

五、支付方式

（一）保费支付。城乡居民大病保险保费按合同约定拨付。保费支付办法由自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生计生委、新疆保监局联合制定。

（二）结算方式。城乡居民大病单次住院合规费用超过起付标准的，及时按比例给予补偿；单次未超过起付线，但年内多次累计超过起付标准的，按分段比例给予补偿。

（三）建立风险调节机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

六、承办方式

（一）支持商业保险机构承办大病保险。自治区人力资源社会保障、财政、卫生计生、保监部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招标不能确定承办机构的情况下，由各地明确承办机构的产生办法。商业保险机构承办大病保险的保费收入，执行现行国家税收优惠政策。

（二）规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

（三）提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

七、监督管理

（一）加强医疗保障各项制度的衔接。强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。已开展城乡居民大病保障、补充保险的地区，逐步完善机制，做好工作衔接。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。大病保险经办机构要以方便参保人员为原则，统筹参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节，为参保人提供“一站式”即时结算服务。

（二）强化大病保险运行监管。各相关部门、大病保险经办机构和医疗机构要通过多种方式加强监督管理。防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。新疆保监局要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。

（三）主动接受社会监督。大病保险经办机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。

八、加强组织领导

各地要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程，在政府统一领导下，建立健全由发改、人力资源社会保障、财政、卫生计生、民政、保监等部门组成的大病保险工作协调推进机制。加强工作协调和指导，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，不断完善大病保险制度。结合实际抓紧制定本地实施方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保实施方案既符合中央和自治区的要求，又注重与现有政策制度的协调平衡。加强宣传解读,正确引导，使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。

本意见从印发之日起实施，《关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）的通知》（新政办发〔2013〕76号）同时废止。

2016年9月10日